زچگی کے جائزے کے لئے حوالہ کی شرائط

اکتوبر 2019

حوالہ جات کی شرائط کیا ہیں؟

مندرجہ ذیل شرائط جائزہ ٹیم کو دی گئی ہدایات ہیں اور انہوں نے ذمہ داری کی مخصوص حدود کا تعین کیا ہے جو جائزے کی سرگرمیوں کا تعین کرتی ہیں۔ ریفرنس کی شرائط ہمیں بتاتی ہیں کہ ہم کیا کر سکتے ہیں اور کیا نہیں کر سکتے۔

شروسبری اور ٹیلفورڈ ہسپتال این ایچ ایس ٹرسٹ میں زچگی کی خدمات کا آزادانہ جائزہ

اس کی صدارت ڈونا اوکینڈن نے کی

نظر ثانی شدہ شرائط، اکتوبر 2019

1. اس دستاویز میں شروسبری اینڈ ٹیلفورڈ اسپتال این ایچ ایس ٹرسٹ میں زچگی کی خدمات کے آزادانہ جائزے کے لئے نظر ثانی شدہ شرائط کا تعین کیا گیا ہے جسے وزیر مملکت برائے صحت نے 2017 میں کمیشن کیا تھا۔ یہ تازہ ترین شرائط جائزہ کے دائرہ کار میں تبدیلیوں کی عکاسی کرتی ہیں۔
2. اصل شرائط میں ‘تحقیقات کے معیار کا آزادانہ جائزہ اور ان کی سفارشات پر عمل درآمد، نوزائیدہ اور زچگی سے ہونے والی متعدد مبینہ اموات، اور شروسبری اور ٹیلفورڈ اسپتالوں (ٹرسٹ) میں زچگی اور نوزائیدہ بچوں کو پہنچنے والے نقصان سے بچنے کے معاملات شامل ہیں۔ اس جائزے کی سربراہی این ایچ ایس امپروومنٹ اور این ایچ ایس انگلینڈ کریں گے اور اس میں 6 دسمبر 2016 کو وزیر خارجہ کے ساتھ لکھے گئے ایک خط میں اٹھائے گئے واقعات کا احاطہ کیا جائے گا جس میں آزادانہ تحقیقات کی درخواست کی گئی تھی۔ ٹرمز آف ریفرنس، مئی 2017.
3. جائزے کے اصل آغاز کے بعد، مزید خاندان اپنی دیکھ بھال کے بارے میں خدشات کے ساتھ سامنے آئے ہیں. این ایچ ایس امپروومنٹ نے ٹرسٹ ریکارڈز کا اوپن بک ریویو شروع کیا جس میں جائزہ لینے کے لئے اضافی کیسز کی نشاندہی بھی کی گئی۔ ان دو عوامل کی وجہ سے اصل آزاد انہ جائزے کے دائرہ کار میں توسیع ہوئی ہے۔

پس منظر

4. This review follows a number of serious clinical incidents, beginning with a new born baby who sadly died in 2009; an incident which was not managed, investigated or acknowledged appropriately by the Trust at the time.  In subsequent years from 2009 until 2014 a number of further investigations and reviews (internal and external) were also undertaken to confirm whether;
   1. مناسب تحقیقات کی گئیں اور؛
   2. زچگی کی خدمت میں تحقیقات سے متعلق یقین دہانی کا عمل کافی تھا۔

اثر

5. یہ جائزہ وزیر مملکت برائے صحت کی جانب سے پیش کیا گیا تھا۔
6. جائزہ لینے کے لئے این ایچ ایس کے سینئر ذمہ دار افسر این ایچ ایس امپروومنٹ اور این ایچ ایس انگلینڈ کے نیشنل میڈیکل ڈائریکٹر ہیں جو وقتا فوقتا محکمہ صحت اور سماجی دیکھ بھال کو پیشرفت کے بارے میں اپ ڈیٹ کریں گے۔
7. اس جائزے کی سربراہی آزاد چیئر ڈونا اوکینڈن کریں گی اور حتمی رپورٹ محکمہ صحت و سماجی دیکھ بھال کو پیش کی جائے گی۔
8. چیئر کو ریویو ٹیم کی حمایت حاصل ہوگی ، جو آزاد بیرونی جائزہ لینے والوں کی ایک کثیر شعبہ جاتی کلینیکل ٹیم ہے۔

نظر ثانی شدہ دائرہ کار

9. اس جائزے میں اب ان معاملات کو شامل کیا جائے گا جن کی نشاندہی اصل جائزے کے قیام کے بعد سے کی گئی ہے۔ ایسے معاملات جہاں خاندانوں نے اصل جائزے کے آغاز کے بعد سے اپنے تجربات کے بارے میں خدشات کے ساتھ مختلف اداروں سے رابطہ کیا ہے، ان کی نگرانی بھی وزیر خارجہ کمیشنڈ جائزہ لینے والی کلینیکل ریویو ٹیم کی نگرانی ہوگی۔ ان معاملوں کو ٹرسٹ کو بھیجا گیا تاکہ یہ معلوم کیا جا سکے کہ بیان کردہ واقعات کے وقت تحقیقات مکمل ہو چکی تھیں یا نہیں۔ ٹرسٹ کی ‘لیگیسی ریویو ٹیم’ نے کئی ایسے معاملات کی نشاندہی کی ہے جن پر مزید آزادانہ بیرونی جائزے کی ضرورت ہے۔ ان معاملات کا جائزہ ماہر ڈاکٹروں نے لیا ہے جن کا ٹرسٹ سے کوئی تعلق یا تعلق نہیں ہے۔ ان جائزوں کی رپورٹیں جائزہ کے چیئرمین کو پیش کی جائیں گی تاکہ تسلسل کو یقینی بنایا جاسکے اور کسی بھی سفارشات اور اسباق کو زیادہ وسیع پیمانے پر شیئر کرنے کے لئے ریکارڈ کیا جاسکے۔ ٹرسٹ لیگیسی ریویو اور اس سے وابستہ گورننس کے عمل کا بھی زچگی کا جائزہ لینے والی ٹیم کے ذریعہ جائزہ لیا جائے گا تاکہ اچھی پریکٹس کی سختی اور اطلاق کو یقینی بنایا جاسکے۔

نظر ثانی کے نقطہ نظر

10. کثیر الجہتی جائزہ ٹیم یہ کرے گی:
    1. صرف ان مقدمات کا جائزہ لیں جن کے لئے کیس سے متعلق ریکارڈ تک رسائی حاصل کرنے کے لئے رضامندی دی گئی ہے۔
    2. تحقیقات کے معیار کا جائزہ لیں اور واقعات کے نشاندہی شدہ گروہ میں اس کے بعد کی رپورٹوں کا جائزہ لیں۔
    3. اس بات کی نشاندہی کریں کہ آیا تحقیقات نے ان واقعات سے متعلقہ خدشات اور مسائل کو مناسب طریقے سے حل کیا ہے۔
    4. اس بات کا تعین کریں کہ آیا سفارشات کو قبول کیا گیا تھا اور متعلقہ ایکشن پلان میں نشاندہی کردہ ٹائم اسکیل کے اندر مناسب اقدامات پر عمل درآمد کیا گیا تھا۔
    5. غور کریں کہ ان تحقیقات کے دوران مریضوں کے والدین، مریضوں اور اہل خانہ کے ساتھ کس طرح مشغول تھے۔
    6. این ایچ ایس امپروومنٹ اور این ایچ ایس انگلینڈ کے نیشنل میڈیکل ڈائریکٹر کے ساتھ معاہدے کے بعد اگر مندرجہ بالا خیالات اس طرح کے اقدام کا جواز پیش کرتے ہیں تو بنیادی معاملات کا دوسرے مرحلے کا جائزہ لینے کا حق محفوظ رکھیں۔ اور
    7. جائزہ لینے والی ٹیم اندرونی طور پر مقدمات پیش کرے گی، اور ضرورت کی بنیاد پر مزید بیرونی مشورہ حاصل کرے گی۔

11. اگر ریویو ٹیم کسی ایسے مادی خدشات کی نشاندہی کرتی ہے جس کی مزید فوری تحقیقات یا جائزے کی ضرورت ہے تو ، این ایچ ایس امپروومنٹ اور این ایچ ایس انگلینڈ کے نیشنل میڈیکل ڈائریکٹر کو فوری طور پر مطلع کیا جانا چاہئے۔
12. جائزہ ٹیم کو ہدایات:
    1. کیا ٹرسٹ کے پاس ہر واقعہ کے وقت زچگی کے واقعات کی گورننس اور نگرانی کے لئے میکانزم موجود تھا؟ کیا ٹرسٹ کے پاس اب یہ ہے؟
    2. کیا واقعات اور تحقیقات وقت سے متعلق قومی اور ٹرسٹ پالیسیوں کے مطابق رپورٹ اور کی گئیں؟
    3. کیا شناخت شدہ واقعات اور اس کے بعد کی تحقیقات سے سیکھنے کا کوئی ثبوت ہے؟
    4. کیا تحقیقات میں شامل خاندانوں کے ساتھ مناسب اور ہمدردانہ سلوک کیا گیا تھا؟

اہم اصول

13. جائزے سے توقع کی جائے گی:
    1. جائزے کے عمل میں حصہ لینے والے تمام متعلقہ فریقوں کے ساتھ وسیع پیمانے پر، کھلے عام اور شفاف طریقے سے مشغول رہیں۔
    2. تحقیقات کیے جانے والے واقعات سے متاثر ہونے والے افراد کے ساتھ معاملات کرتے وقت احترام کریں۔
    3. ثبوت پر مبنی نقطہ نظر اپنائیں۔
    4. خواتین اور بچوں کے لئے اچھے نتائج کے حصول میں بین الپیشہ ورانہ تعاون کی اہمیت کو تسلیم کریں۔
    5. مڈوائفری، زچگی، نوزائیدہ اور زچگی کی دیکھ بھال اور تفتیش کے انتظام کے سلسلے میں وقت سے متعلق قومی پالیسی اور بہترین عمل کے لنکس پر غور کریں۔ اور
    6. افرادی قوت سمیت تجاویز کے نفاذ کے چیلنجوں پر غور کریں۔
    7. ڈیٹا اور معلومات کو احتیاط کے ساتھ اور اچھی معلومات کی حکمرانی کی مشق کے مطابق سنبھالنا

14. ان خاندانوں کے لئے جنہوں نے وزیر خارجہ کے چیئرمین سے براہ راست رابطہ کیا ہے اور جن کے معاملات کی اصل میں ٹرسٹ نے تحقیقات کی تھیں ، ان مقدمات کی تحقیقات کا جائزہ لیا جائے گا۔ جائزے کے عمل میں ہر واقعے کی تحقیقات اور متعلقہ ایکشن پلان پر غور کیا جائے گا تاکہ اس بات کو یقینی بنایا جاسکے کہ ان میں متعلقہ خدشات کو مناسب طریقے سے حل کیا گیا تھا اور اس وقت ٹرسٹ کی طرف سے ان پر عمل درآمد کیا گیا تھا۔
15. تمام معاملات کا جائزہ اس وقت کی معاصر ٹرسٹ پالیسی اور قومی رہنمائی کے حوالے سے لیا جائے گا۔
16. 2018 میں این ایچ ایس امپروومنٹ نے ٹرسٹ ریکارڈز کا ‘اوپن بک’ جائزہ لیا۔ شروسبری اینڈ ٹیلفورڈ ہسپتال این ایچ ایس ٹرسٹ سے درخواست کی گئی تھی کہ وہ یکم جنوری 1998 سے لے کر 27 ستمبر 2018 تک ادارے کے پاس موجود زچگی کے مخصوص اعداد و شمار کے حوالے سے ‘اپنی کتابیں کھولیں’۔ اس دائرہ کار میں انگلینڈ اور ویلز (پوویس) کے مریض شامل تھے۔
17. جائزے کا مقصد دستیاب اعداد و شمار کے ساتھ معقول حد تک عملی طور پر ، کیسز کی تعداد اور اس سے وابستہ واقعات کی رپورٹنگ اور تحقیقات کے طریقوں کا تعین کرنا تھا:
    1. زچگی کے دوران اموات
    2. مردہ بچوں کی پیدائش
    3. نوزائیدہ بچوں کی اموات
    4. ہائپوکسک اسکیمک انسیفیلوپیتھی (گریڈ 2 اور 3) کی تشخیص والے بچے
18. اس میں 300 سے زیادہ معاملات کی نشاندہی کی گئی ہے جو زچگی کے جائزے کی ٹیم کو معلوم ہونے والے بہت سے دیگر معاملات سے مطابقت نہیں رکھتے ہیں۔ آزادانہ جائزے میں اب اس بات پر غور کیا جائے گا کہ ان مقدمات اور تحقیقات کے ذریعے پیدا ہونے والے دیگر معاملات کو اس کے دائرہ کار میں کس طرح شامل کیا جائے تاکہ اس بات کا اندازہ لگایا جا سکے کہ آیا ان کے نتائج ناکامیوں کا نتیجہ تھے یا نہیں۔

وسائل

19. جائزے کے چیئرمین، این ایچ ایس امپروومنٹ اور این ایچ ایس انگلینڈ اور محکمہ صحت و سماجی دیکھ بھال کے درمیان وسائل کی ضروریات پر اتفاق کیا جائے گا تاکہ اس بات کو یقینی بنایا جاسکے کہ جائزے کو مناسب حمایت حاصل ہے۔

Timeframe

20. جائزہ کے توسیعی دائرہ کار کی روشنی میں جائزہ کے چیئرمین، این ایچ ایس امپروومنٹ اور این ایچ ایس انگلینڈ اور محکمہ صحت اور سماجی دیکھ بھال کے درمیان مجموعی ٹائم لائن پر اتفاق کیا جائے گا۔
21. حتمی جائزہ رپورٹ اور تجاویز جائزہ مکمل ہونے کے ایک ماہ کے اندر دستیاب ہونی چاہئیں۔